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Malattia aneurismatica dell’aorta addominale

Cos’è un aneurisma?
Un aneurisma è una dilatazione di un’arteria per l’indebolimento della sua parete in seguito alla perdita delle sue normali proprietà elastiche. La causa principale di quest’indebolimento è l’arteriosclerosi. Esistono anche altre cause meno frequenti, come le arteriti giovanili (processi infiammatori delle arterie), in genere di origine infettiva o autoimmune. Esistono anche gli aneurismi arteriosi post traumatici.
Gli aneurismi possono verificarsi in qualsiasi arteria del corpo ma i più comuni (ed i più importanti dal punto di vista clinico) sono quelli che insorgono nella aorta – l’arteria principale del corpo che porta il sangue dal cuore a tutti gli organi – e in particolare nell’aorta addominale dopo l’origine delle arterie renali o nei suoi rami che vanno poi a irrorare gli arti inferiori, quindi nelle iliache (nel basso ventre), nelle femorali (agli inguini e alle cosce) e nelle poplitee (alle ginocchia).
Sono molti più frequenti nel sesso maschile e sembra importante la familiarità.

Perché è importante diagnosticare precocemente un aneurisma?
Specie a livello aortico e iliaco un aneurisma può svilupparsi lentamente fino a raggiungere dimensioni considerevoli, senza dare alcun disturbo. Quanto più aumenta di volume, tanto più un aneurisma può andare incontro a cedimento della parete e rottura senza alcun preavviso, provocando emorragia e quindi rischio elevato di morte per shock. Quando un aneurisma specie dell’aorta addominale si rompe, nei casi più fortunati si tampona e il paziente ha qualche possibilità di salvarsi solo se viene sottoposto a intervento in emergenza, comunque con alta percentuale di mortalità anche nei giorni dopo l’intervento, soprattutto per insufficienza cardiaca, respiratoria o renale. In caso di rottura di un aneurisma aortico addominale il paziente può avvertire, ma non sempre, un dolore trafittivo all’addome irradiato spesso alla schiena.
Con una semplice ecografia addominale è possibile diagnosticare in tempo e con precisione un aneurisma e, se le sue dimensioni sono giudicate a rischio di rottura, è indicato intervenire prima che possa rompersi.
Talvolta un paziente può accorgersi da solo di essere portatore di un aneurisma sentendo una strana pulsazione nell’addome; nella maggior parte dei casi, però il paziente non se ne accorge, non avendo alcun fastidio ed anche il medico può non rilevarlo con la sola palpazione dell’addome, specialmente nei soggetti con sovrappeso.
In realtà molti aneurismi vengono scoperti ancora casualmente quando il paziente esegue una ecografia dell’addome (o una TAC o una Risonanza Magnetica) per altri motivi. E’ auspicabile anche per gli aneurismi aortici addominali una diagnosi precoce mediante uno screening di massa in soggetti con familiarità o con fattori di rischio per aterosclerosi.

Come vengono studiati questi aneurismi?
Il metodo più semplice e pratico è l’ecografia. È una indagine veloce, semplice e completamente indolore che fornisce una misurazione precisa del diametro massimo di un aneurisma. L’ecografia viene utilizzata per fare la prima diagnosi e per seguire, nel tempo, gli eventuali aumenti di volume dei piccoli aneurismi, con esami ripetuti in genere ogni 4 – 6 mesi.
In caso di diametro o conformazione sospetta all’ecografia occorrono ulteriori informazioni, specialmente in previsione dell’intervento chirurgico. Allora si esegue una Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) o una Risonanza Magnetica (Fig 4). L’esame angiografico preoperatorio al contrario è stato quasi completamente abbandonato o meglio riservato solamente a rarissimi casi.

Tutti gli aneurismi devono essere operati?
Molti aneurismi più piccoli non richiedono l’intervento ma devono essere mantenuti sotto stretta sorveglianza con ecografie ripetute per essere certi che non vi siano aumenti pericolosi di volume. br> Gli aneurismi più grossi invece presentano un rischio di rottura improvvisa che è tanto maggiore quanto più grande è il loro diametro. Spetta al Chirurgo Vascolare stabilire se sia maggiore il rischio di rottura o il rischio connesso all’intervento chirurgico e consigliare di conseguenza il paziente.
Per avere un’idea delle dimensioni critiche ad esempio di un aneurisma aortico addominale, l’aorta di un maschio adulto ha un diametro trasversale ( di taglio) normale di 18 – 22 mm. Una modesta dilatazione, fino a 4 cm di diametro si ritrova nel 4% dei pazienti con più di 65 anni e si correla ad un rischio di rottura insignificante, per cui quasi mai esiste indicazione all’intervento e ci si limita ad una sorveglianza periodica con l’ecografia. Gli aneurismi aortici addominali con diametro trasversale variabile fra i 4 ed i 5 cm hanno percentuali di rottura da prendere in considerazione, per cui l’intervento viene consigliato solo ai soggetti con minimo rischio chirurgico. Oltre i 5 cm di diametro trasversale il rischio di rottura degli aneurismi aumenta in modo drammatico, superiore al 10% all’anno, per cui l’intervento deve essere eseguito ogni qual volta esistono ragionevoli possibilità di successo.

Come vengono operati gli aneurismi?
L’intervento chirurgico intende eliminare, escludere l’aneurisma, inserendo al suo posto una protesi e ricostruendo quindi il tratto vascolare aneurismatico. Tale inserimento di protesi può avvenire in due modi:
a) tramite intervento tradizionale: si apre chirurgicamente l’addome o l’arto interessato, si apre il sacco aneurismatico e si impianta al suo posto, dentro il sacco, una protesi, un’arteria artificiale, cucita dentro. La parete residua del sacco aneurismatico viene poi ricucita come un cappotto che avvolge la protesi, che così non rimane a contatto con l’intestino e quindi viene protetta da eventuali infezioni. In genere questo impianto per l’aneurisma aortico addominale avviene al di sotto delle arterie renali (aneurisma sottorenale) in modo che i reni continuano a ricevere sangue durante tutta l’operazione. Per gli aneurismi che interessano anche il tratto delle arterie renali (aneurismi soprarenali) l’intervento chirurgico risulta più a rischio di insufficienza renale post operatoria.
b) in casi selezionati che si prestano tecnicamente, tramite un intervento di ultima generazione, di cosiddetta endoprotesi: attraverso una piccola incisione all’inguine e all’arteria femorale, quindi senza aprire chirurgicamente l’addome o l’arto, utilizzando cateteri speciali e sotto controllo radiografico si inserisce una protesi (endoprotesi) speciale che va a sostituire e quindi ad escludere il tratto aneurismatico. In tal caso la protesi non viene cucita dentro ma posizionata, dilatata e agganciata, possedendo piccoli uncini speciali, dentro il sacco aneurismatico. Attualmente questa tecnica è riservata a pazienti il cui aneurisma presenta una situazione anatomica favorevole al posizionamento dell’endoprotesi e che sono a più elevato rischio per l’intervento tradizionale.

Quali sono i rischi e le complicanze dell’intervento chirurgico tradizionale?
La complicazione postoperatoria più temibile è cardiaca. La maggior parte dei pazienti è anziana e può avere una compromissione delle coronarie o un’insufficienza cardiaca. È necessario in tutti i pazienti studiare attentamente la situazione cardiocircolatoria ed eventualmente affrontare e cercare di risolvere prima dell’intervento tutti i problemi di questo tipo. Vi possono essere inoltre complicanze respiratorie dopo la chirurgia tradizionale, in quanto i pazienti evitano di respirare profondamente e di tossire, per evitare il dolore della ferita all’addome. Queste complicanze possono essere evitate da una fisioterapia postoperatoria e da un’anestesia epidurale (mediante cateterino introdotto nella schiena) post operatoria per ridurre il dolore.
Il distacco parziale di una protesi con ematoma interno in genere tamponato (pseudoaneurisma) è una possibile complicanza anche se rara ed è più probabile con la tecnica dell’endoprotesi, che quindi necessita almeno di un controllo TAC nel post operatorio immediato.

Si possono avere perdite di sangue durante un intervento tradizionale, ma in genere è possibile evitare trasfusioni di sangue da donatore grazie all’utilizzo di apparecchiature che recuperano e reinfondono lo stesso sangue perso del paziente. L’intervento tradizionale inoltre ha un rischio di mortalità non superiore all’1% ( 6%) mentre il rischio di morte negli aneurismi operati in urgenza perché rotti supera spesso il 50-60 % nelle casistiche.
Le complicanze a distanza di tempo dall’intervento sono rare, inferiori al 1%, e sono rappresentate soprattutto dall’infezione della protesi e dalla formazione di nuovi aneurismi ( più spesso con le endoprotesi) nei punti di attacco (anastomosi) della protesi; in alcuni casi si verifica l’occlusione della protesi (trombosi) soprattutto per un aggravamento del processo aterosclerotico nelle arterie cui la protesi è abboccata.
Nei pazienti maschi si possono verificare inoltre, anche se raramente, disfunzioni sessuali, specie con l’intervento tradizionale per un aneurisma aortico ed è importante che il paziente ne sia informato. Se i vasi sanguigni che forniscono il pene sono coinvolti nel processo aneurismatico potrebbero finire per essere sacrificati dall’intervento e quindi potrebbe subentrare, raramente, un’impotenza o incapacità di erezione; più frequentemente invece può accadere che piccole fibre nervose che circondano l’aorta vengano necessariamente sezionate durante l’intervento e questo può comportare un difetto nell’eiaculazione.
Altre arterie importanti che, coinvolte nell’aneurisma aortico, possono finire per essere sacrificate con entrambe le tecniche chirurgiche sono le arterie intestinali, per cui in tal caso il rischio comunque molto raro è di avere nel post operatorio un’ischemia intestinale che nei casi più gravi di aterosclerosi avanzata può arrivare all’infarto intestinale.
E’ importante comunque sapere che i pazienti sottoposti con successo all’intervento chirurgico hanno una aspettativa di vita identica a quella della popolazione sana di pari età.

immagine di una ricostruzione in 3D (AngioTC) di un aneurisma dell’aorta addominale.

immagine di una ricostruzione in 3D (AngioTC) di un aneurisma dell’aorta addominale.

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