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Malattia ostruttiva delle arterie carotidi

Cosa sono le carotidi e le vertebrali?
Ogni persona ha due carotidi che decorrono nel collo una a destra ed una a sinistra e si possono apprezzare le loro pulsazioni, ponendo le dita lateralmente al pomo d’Adamo.
L’arteria carotide distribuisce al cervello sangue ossigenato proveniente dall’aorta, principale arteria che rifornisce il sangue arterioso a tutto il corpo.
Posteriormente nel collo decorrono le arterie vertebrali, una per parte che hanno un calibro minore rispetto alle carotidi ed apportano una quantità minore di sangue al cervello. Esse possono divenire importanti solo nel caso in cui ci sia una stenosi (restringimento) o chiusura totale di una o entrambe le carotidi.
Le arterie vertebrali sono più raramente interessate dal processo aterosclerotico, ma possono essere coinvolte nell’artrosi cervicale che esercita una compressione dall’esterno con una classica sintomatologia vertiginosa, fra l’altro frequente.

Che cos’è l’ecocolor-Doppler carotideo?
Le carotidi vengono facilmente studiate mediante un apparecchio a ultrasuoni chiamato Ecocolor-Doppler. E’ un esame innocuo e indolore, si esegue ambulatoriamente, dura circa 15 minuti e non necessita di preparazione particolare. Appoggiando semplicemente una sonda sul collo è possibile vedere se una carotide è sana o se presenta una placca ateromatosa o restringimento (stenosi) (Fig. 3).

Cosa può succedere in caso di restringimento delle carotidi?
La maggior parte dei pazienti con restringimento moderato (stenosi inferiore a 50%) della carotide non ha alcun sintomo. La placca ateromasica può determinare l’indurimento ed il restringimento della parete interna della carotide, facilitando l’accumulo di trombi, fino alla chiusura lenta e completa della carotide a volte, anche se molto raramente, in modo del tutto asintomatico senza importanti danni al cervello che viene rifornito dall’altra carotide e dalle vertebrali. Altre volte il distacco di detriti e emboli dalla carotide migrano al cervello (micro-emboli) in modo anche qui asintomatico, anche se a lungo andare nel cervello si formano micro-infarti multipli che sono alla base delle classiche demenze vascolari. Ma molte volte purtroppo un restringimento maggiore della carotide (stenosi superiore a 50%) con o senza distacco di emboli può determinare un sintomo improvviso ed acuto neurologico che può essere temporaneo TIA (attacco ischemico transitorio) o, ancor peggio, permanente (Ictus).
Per questo se una stenosi carotidea è superiore al 60-70% è bene intervenire chirurgicamente correggendo il restringimento, asportando cioè la placca (endoarterectomia carotidea), prima che possa verificarsi il sintomo neurologico.

Cos’è il TIA o Attacco ischemico transitorio?
Si tratta di un disturbo neurologico che dura pochi istanti o al massimo qualche ora.
Il sintomo è simile a quello dell’ictus, la differenza è che è transitorio. Si può avere quindi una paresi o perdita della sensibilità o motilità ad un lato del corpo (arto superiore, inferiore, viso). Talvolta viene coinvolto il centro della parola con difficoltà ad articolare i linguaggio (disartria). Occasionalmente l’embolo proveniente dalla carotide con la placca va a localizzarsi nell’arteria che porta sangue all’occhio. Ciò determina la perdita temporanea totale o parziale della vista ad un occhio (amaurosi fugace).
Le persone che vengono colpite da un TIA hanno un altissimo rischio di sviluppare in seguito un ictus permanente con conseguenze ben più preoccupanti. Anche solo nel dubbio di un TIA è necessario eseguire soprattutto un ecodoppler carotideo e nel caso in cui si riscontri una stenosi carotidea superiore al 50% è indicato un intervento chirurgico di asportazione della placca.

Cos’è l’Ictus cerebrale o Stroke?
L’ictus cerebrale nella maggior parte dei casi è la conseguenza di una stenosi carotidea di origine aterosclerotica che determina un diminuito apporto di sangue od una ischemia completa ad una zona del cervello che va incontro ad ischemia irreversibile e a necrosi. Gli ictus a seconda del danno cerebrale possono essere leggeri (minor stroke) con lieve riduzione del movimento di una parte del corpo, o difficoltà transitoria a pronunciare le parole ad esempio oppure gravi (major stroke) con paralisi totale di un lato del corpo, impedimento totale della parola, cecità permanente di un occhio ad esempio. L’ictus grave può essere fatale e condurre a morte.
Ad ictus grave ormai avvenuto l’intervento chirurgico sulla carotide non è più indicato in quanto il danno al cervello è ormai irreversibile e il ripristino del flusso del sangue nell’area cerebrale danneggiata può essere pericoloso in quanto nella zona di infarto cerebrale si può verificare un focolaio emorragico pericoloso.
A meno che non si riesce ad intervenire molto precocemente, cioè nelle primissime ore dall’evento, quando ancora non si è verificata una necrosi cerebrale estesa e allora il ripristino del flusso di sangue può limitare il danno cerebrale per cui si può avere anche un rapido recupero clinico.

E’ necessario operare anche le stenosi carotidee asintomatiche, cioè scoperte casualmente anche se non hanno ancora determinato TIA o Ictus?
E’ stato dimostrato un più alto rischio di ictus nelle persone affette da stenosi carotidee che non hanno mai avuto sintomi neurologici, quali i TIA, rispetto a quelle persone non affette da stenosi carotidee. In questi pazienti in buone condizioni generali con una stenosi carotidea superiore al 60-70% è indicato intervenire chirurgicamente, mantenendo comunque un rischio operatorio di ictus statisticamente molto basso e comunque inferiore al 2%.

Esiste un rischio chirurgico cioè di complicanze importanti durante o subito dopo l’intervento alla carotide?
Esiste ma è notevolmente basso e comunque di molto inferiore al rischio naturale della stenosi carotidea di sviluppare un ictus anche nell’arco di mesi o di un anno. Il rischio chirurgico è legato al fatto che per asportare la placca è necessario chiudere momentaneamente l’arteria al collo e interrompere quindi il flusso di sangue al cervello da quel lato. Comunque esistono dei sistemi di protezione durante tale interruzione come l’uso di un tubicino (shunt) temporaneo che introdotto a ponte del tratto interrotto consente di mantenere il flusso al cervello durante l’intervento. Tale shunt viene utilizzato quando l’interruzione del flusso per asportare la placca carotidea non è tollerata dal cervello e lo si può dedurre dal fatto che o il paziente non risponde bene ai comandi in caso di anestesia locale (in genere consigliata) oppure mostra segni di intolleranza all’Elettroencefalogramma in caso di anestesia generale con monitoraggio.
Esiste anche un rischio di ischemia o infarto miocardico durante o subito dopo l’intervento nei soggetti che hanno oltre alla stenosi carotidea anche una stenosi coronarica (abbinamento abbastanza frequente). E’ consigliato infatti, prima di eseguire un intervento alla carotide, indagare su un possibile rischio coronario.

In che cosa consiste l’intervento alla carotide?
Lo scopo dell’intervento è quello di asportare la placca individuata (Fig. 1) che restringe l’arteria in modo che il flusso di sangue al cervello possa riprendere integro. La pulizia all’interno dell’arteria riduce infatti il rischio di chiusura completa della carotide o di distacco di emboli che potrebbero causare l’ictus.

L’intervento può essere eseguito in anestesia locale (il paziente è sveglio ma la cute e i tessuti vengono anestetizzati mediante un’iniezione al collo) o in anestesia generale (il paziente è addormentato).
L’arteria viene esposta e preparata tramite un’incisione verticale laterale al collo. Temporaneamente il flusso sanguigno viene interrotto ponendo delle pinze sull’arteria, così che essa possa essere aperta e ripulita. In alcuni casi viene introdotto un tubicino di plastica (shunt) all’interno dell’arteria, in modo che il cervello venga irrorato durante la chiusura della carotide.
Altri pazienti hanno invece un flusso sufficiente tramite l’altra carotide così da rendere superfluo l’uso dello shunt. La placca viene asportata con molta accuratezza.
L’arteria viene poi richiusa in genere con applicazione di una pezza (Fig. 2) di allargamento (patch), in tessuto sintetico compatibile con l’organismo e successivamente viene ripristinato il flusso di sangue al cervello.
Il ricovero in ospedale di solito è di soli tre giorni.

Vi sono alternative alla chirurgia aperta carotidea, come ad esempio la PTA?
L’angioplastica con dilatazione mediante cateterismo (l’uso del cosiddetto palloncino) consiste nell’impiego di un catetere sottile che viene introdotto dall’arteria femorale quindi dall’inguine con un palloncino in cima al catetere. Sotto controllo radiografico il palloncino introdotto sgonfio viene gonfiato in corrispondenza della placca che restringe o stenotizza il lume della carotide che quindi viene dilatato e la stenosi viene corretta. Si preferisce oggi impiantare tramite lo stesso palloncino uno stent, cioè un tutore metallico a spirale, che viene aperto e posizionato dallo stesso palloncino durante la dilatazione e che serve a mantenere aperto il lume, schiacciando meglio la placca. Questo stent garantisce un miglior risultato a distanza della correzione della stenosi (Fig. 3).
Tale sistema del palloncino comporta dei rischi dovuti al fatto che durante queste manovre possono staccarsi detriti o emboli dalla placca che migrano al cervello con conseguente ischemia cerebrale, in genere comunque transitoria. L’utilizzo di sistemi di protezione cerebrale in corso di stenting carotideo hanno decisamente ridotto tali eventi. Essi sono rappresentati da veri e propri ombrellini costituiti da una rete molto fina che posti a monte della lesione da trattare hanno la funzione di bloccare i microemboli che si staccano durante la procedura stessa Nonostante tutti questi accorgimenti le complicanze hanno tutt’oggi una incidenza superiore a quella della chirurgia tradizionale. Per questo la PTA con stent è consigliabile solo in caso di placche meno pericolose, cioè compatte e non serrate allo studio ecodoppler oppure in caso di difficoltà anatomiche all’intervento tradizionale.
In ogni caso il miglioramento della tecnica e soprattutto del materiale (cateteri più sottili, ombrellini di protezione) sta rendendo la PTA con stent sempre più sicura e quindi più proponibile. Certamente questa tecnica oggi è preferita per correggere un’eventuale restenosi, per il riformarsi cioè dopo qualche anno di una stenosi già operata (circa 1-2 % degli interventi).

Cos’è la restenosi carotidea?
Dopo un primo intervento di correzione di una stenosi carotidea l’arteria può riammalarsi nella stessa sede e produrre una nuova placca e quindi una nuova stenosi, con una frequenza comunque molto bassa in caso di chirurgia tradizionale aperta specie se si usa il patch di allargamento e con una frequenza più alta in caso di PTA anche con stent.
Questa nuova placca è comunque quasi sempre meno pericolosa in quanto più compatta e regolare della prima e si consiglia di intervenire di nuovo solo se la restenosi è molto marcata o serrata e sopratutto se è sintomatica cioè responsabile di altri nuovi TIA.

 

malattie_img1_thumb Fig. 1 immagine di una placca asportata dall’arteria carotide interna.
malattie_img2_thumb Fig. 2 immagine che evidenzia la ricostruzione dell’arteria carotide interna dopo la sua pulizia e la chiusura della stessa mediante una pezza (patch) di allargamento.
malattie_img3_thumb Fig. 3 immagine intraoperatoria che evidenzia il posizionamento di uno stent all’interno del lume dell’arteria carotide interna. E’ possibile anche vedere al suo interno il sistema di protezione cerebrale (filtro) ed il palloncino da dilatazione.
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