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Malattia ostruttiva delle arterie degli arti

Quali sono le cause principali di malattia ostruttiva arteriosa e gli arti più frequentemente interessati?
La causa più frequente è l’aterosclerosi. Il diabete mellito è la concausa più frequente e la sua presenza si associa spesso ad una prognosi peggiore. Causa meno frequente è l’arterite, con prognosi spesso peggiore e ad insorgenza in età più giovanile, come nel caso di morbo di Buerger, che ha una stretta relazione con il fumo di sigaretta.
Gli arti più frequentemente interessati sono gli arti inferiori, quindi le arterie possono essere l’aorta addominale e le iliache (nell’addome), le femorali (all’inguine e alla coscia), la poplitea (al ginocchio), le tibiali anteriore, posteriore e interossea peroniera (alla gamba).
Se sono interessati gli arti superiori le arterie possono essere la succlavia (sotto la clavicola), l’ascellare, l’omerale (al braccio) e la radiale o l’ulnare (all’avambraccio).

Quali sono i principali sintomi?
La classificazione più comune è quella di Fontaine che riconosce quattro stadi a seconda della gravità. Primo stadio asintomatico, in cui la malattia non ha ancora dato disturbi importanti. Secondo stadio con la claudicazione intermittente (dal latino: claudicare=zoppicare), cioè con il dolore dopo la marcia, per cui è detta anche “male delle vetrine”; il dolore è dovuto all’insufficiente arrivo di sangue ai muscoli, che richiedono durante lo sforzo un apporto maggiore, con quindi relativa mancanza di ossigeno, accumulo di acido lattico e sensazione di crampo muscolare; è importante in tal caso valutare l’intervallo libero di marcia in metri, cioè i metri fatti prima che arrivi il primo segno di dolore partendo dal riposo, in pianura, ad andatura normale. Terzo stadio con il dolore a riposo specie in posizione sdraiata che comporta minor flusso di sangue ai piedi. Quarto stadio con le lesioni in genere alle dita dei piedi o al tallone che possono evolvere verso la gangrena. In genere il peggioramento da uno stadio all’altro è progressivo, ma il diabete può far precipitare rapidamente verso il quarto stadio.

Quali sono i consigli più semplici e più utili?
Innanzitutto non intestardirsi a camminare durante il dolore, ma cercare di camminare a tratti brevi evitando così la comparsa del dolore. Ad esempio se la claudicatio compare di solito dopo 100 metri, allora è indicato camminare senza correre e concedendosi dopo ogni 90 metri circa un attimo di ristoro. E’ stato dimostrato che un programma di attività fisica intelligente, magari consigliato e seguito da uno specialista fisiatra, permette di migliorare la claudicatio anche senza l’apporto di farmaci.
Seconda cosa da fare, ma non meno importante, è l’abolizione del fumo: non solo si può sperare di arrestare il processo aterosclerotico, ma il successo di trattamenti farmacologici ed eventualmente chirurgici è strettamente correlato alla sospensione del fumo.
Terza cosa, è indicato il controllo di alcuni valori del sangue come emocromo, piastrine, colesterolo, trigliceridi, glicemia, uricemia. E’ inoltre risaputo che un normale livello della pressione arteriosa e una dieta bilanciata e povera di grassi animali e zuccheri proteggono le arterie.
Da ultimo l’assunzione di un farmaco antiaggregante, come l’Aspirina in piccole dosi quotidiane (100 mg), può impedire il peggioramento della malattia aterosclerotica, ma l’assunzione deve essere sotto stretto controllo del medico di fiducia.

Quali indagini è necessario avviare in caso di una sospetta arteriopatia?
La prima indagine da fare è un’attenta valutazione dei sintomi ed una accurata visita. L’esame strumentale specialistico da effettuare è l’ecoDoppler che permette una diagnosi precisa di gravità e localizzazione dell’ostruzione arteriosa. L’esame è semplice, innocuo, non invasivo in quanto utilizza ultrasuoni e non necessita di preparazione.
Nei casi in cui lo specialista chirurgo vascolare ritiene opportuno un eventuale intervento chirurgico di correzione dell’ostruzione arteriosa è quasi sempre necessario eseguire un indagine diagnostica di livello superiore. Oggi tale esame è rappresentato dall’angioTC. Si tratta di sottoporre il paziente ad un esame TAC con mezzo di contrasto utilizzando degli apparecchi di ultima generazione che non solo consentono di avere un numero elevatissimo di immagini ( slide=fette) con intervalli si un solo millimetro tra esse ma anche di avere delle ricostruzioni tridimensionali del sistema vascolare arterioso. Sulla base di tale indagine si può così programmare l’intervento di ricostruzione arteriosa che potrà essere effettuato sia mediante chirurgia tradizionale (bypass) che endovascolare (angioplastica + stent). Nel caso in cui si propenda per quest’ultimo approccio è necessario eseguire un esame angiografico.

In che cosa consiste l’angiografia?
In anestesia locale, quindi senza rischi importanti, si punge in genere l’arteria femorale all’inguine e attraverso un catetere sottile si inietta del mezzo di contrasto. Sul monitor appare quindi una Radiografia di tutto il sistema circolatorio arterioso. Si visualizzano così i difetti di riempimento, quindi gli ostacoli da superare. Se questi ostacoli sono brevi e se le condizioni lo consentono è oggi possibile durante l’esame angiografico inserire un catetere con un palloncino ed eseguire una dilatazione e quindi correzione della lesione, cioè una PTA. A questo si può associare o meno l’applicazione di stent (ricoperti e non) che hanno la funzione di mantenere aperto il lume del vaso per maggiore tempo.

Che cosa è una PTA o angioplastica?
Durante un esame angiografico quindi a paziente sveglio e in anestesia locale si introduce nell’arteria malata un tubicino sottile (catetere) dotato in punta di un palloncino, che viene gonfiato quando si raggiunge la zona di restringimento (stenosi). La pressione esercitata dal palloncino dilata il punto di restringimento, ripristinando il normale flusso sanguigno.

Quali sono i rischi di un’angiografia e di una PTA?
Si tratta di procedure alquanto sicure in mani esperte, ma possono esserci rischi, comunque rari. Innanzi tutto rischi legati all’uso del mezzo di contrasto, quindi allergia che comunque oggi può essere prevenuta o eventualmente trattata con farmaci adatti. Poi rischi legati all’eliminazione del mezzo di contrasto che avviene per via renale ed epatica, per cui bisogna fare attenzione se il paziente ha già un’insufficienza renale o epatica, soprattutto se è diabetico o se agli esami del sangue presenta una cosiddetta “banda monoclonale”, cioè alcune proteine anomale nel siero.
Altri rischi sono legati alla procedura in sé: sanguinamenti ed ematomi in sede di puntura, per cui viene applicata una compressiva momentanea dopo l’esame, e per la PTA danneggiamenti della parete arteriosa da parte del catetere con conseguente trombosi del vaso, per cui dopo la PTA vengono somministrati farmaci antitrombotici a scopo precauzionale.

In che cosa consiste un intervento di bypass?
In genere se agli esami preoperatori le occlusioni arteriose risultano particolarmente complesse e non è quindi possibile eseguire una PTA, si può ricorrere all’intervento di bypass programmato. Il bypass consiste nell’impiantare una protesi che permette al flusso di sangue di saltare il tratto di arteria occlusa, riportando il flusso sanguigno sufficiente a valle dell’occlusione. Si hanno a disposizione varie tecniche e vari materiali per confezionare un bypass: si può utilizzare una protesi sintetica oppure una vena del paziente (solitamente la vena grande safena). Si può effettuare l’intervento in anestesia generale oppure in spinale, quindi anestetizzando solo gli arti inferiori. Si prevede in genere un decorso post-operatorio di alcuni giorni a seconda della complessità dell’intervento. La riuscita della rivascolarizzazione tramite il bypass dipende in gran parte dalle condizioni che hanno le arterie a valle dell’ostruzione, cioè nella gamba e nel piede. Sappiamo che nel paziente diabetico tali arterie nella gamba e nel piede sono spesso in cattive condizioni. Comunque la riuscita del bypass comporta quasi sempre un sollievo immediato dal dolore e solitamente si hanno dei buoni risultati a distanza anche con guarigione e demarcazione delle lesioni pre gangrenose.

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