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Prevenzione vascolare

Le malattie vascolari costituiscono la causa di gran lunga più frequente di mortalità e invalidità nella popolazione adulta, in associazione all’infarto miocardico che si colloca al primo posto, all’ictus cerebrale subito al secondo posto ed alle arteriopatie periferiche ai primi posti.
La principale lotta alle malattie vascolari consiste nella prevenzione che comprende l’informazione e l’educazione per un più corretto stile di vita, per un più efficace controllo dei principali fattori di rischio e per consentirne una diagnosi precoce con un conseguente trattamento sia esso medico farmacologico o chirurgico.

Le malattie vascolari possono interessare le arterie (vasi che portano sangue dal cuore ai vari organi) dette quindi arteriopatie, o interessare le vene ( vasi che portano sangue dai vari organi al cuore) dette quindi flebopatie.
In queste pagine vengono prese in considerazione le arteriopatie più frequenti oltre le coronaropatie ( malattie delle arterie che nutrono il muscolo cardiaco) che hanno comunque fattori di rischio in comune.

Quali sono le cause più frequenti di malattia dell’arteria o arteriopatia?
La causa più frequente di arteriopatia è l’arteriosclerosi o degenerazione sclerotica cioè indurativa della parete del vaso che quindi perde la sua naturale elasticità. Una manifestazione importante dell’arteriosclerosi è l’aterosclerosi: nella parete dell’arteria degenerata si accumulano sostanze sopratutto grasse ( colesterolo ) per cui si forma la cosiddetta placca ateromasica che tende a restringere (stenosare) o ostruire il lume, anche perché sulla placca che restringe può formarsi un deposito di sangue (trombo) che può occludere anche in modo rapido il vaso.
Se non ci sono altre vie sufficienti di vasi collaterali di supplenza, arriva meno sangue dal cuore all’organo irrorato e una parte di esso o a volte l’organo intero può andare incontro o a deficit momentaneo (ischemia) o a morte (necrosi-infarto). La placca ateromasica con o senza trombo sovrapposto oltre a ostacolare meccanicamente il flusso del sangue può rompersi e il frammento (embolo) può, seguendo il flusso di sangue, raggiungere un vaso più piccolo nell’organo bersaglio e quindi con un vero e proprio sistema ad imbuto ostruirlo determinando un’ischemia ed eventualmente una necrosi-infarto.

Se tutto ciò succede in:
a) un’arteria che irrora il cuore (coronaria) l’ischemia è l’angina pectoris e la necrosi è l’infarto miocardio;
b) un’arteria che irrora il cervello (carotide), situata nel collo, l’ischemia è il TIA, che sono le iniziali delle parole “attacco ischemico transitorio” in inglese, e la necrosi è l’infarto cerebrale che è alla base dell’ictus cerebrale o colpo apoplettico;
c) un’arteria che irrora un arto superiore o inferiore l’ischemia è la cosiddetta claudicatio e la necrosi è la gangrena;
d) una grossa arteria addominale (aorta) o nei suoi due rami principali (iliache) che irrorano gli arti inferiori, si può avere una claudicatio o una gangrena ad uno o ad entrambi gli arti inferiori;
e) qualunque altra arteria che irrora il proprio organo si può avere un’ischemia o una necrosi-infarto relativa a quell’organo ( ad esempio il rene, l’intestino, il polmone ecc.).

Un’altra conseguenza possibile dell’arteriosclerosi o indurimento e perdita di elasticità di un’arteria può essere la dilatazione (ectasia) o sfiancamento (aneurisma) della parete per cui l’arteria si gonfia come un pallone soffiato e si può avvertire una iperpulsazione detta anche volgarmente “secondo cuore pulsante”. Il pericolo maggiore in questi casi è la rottura della parete con conseguente emorragia che in alcuni casi fortunati si tampona, mentre in altri casi può portare a shock emorragico e a morte immediata. A questa degenerazione aneurismatica della parete arteriosa naturalmente può associarsi la formazione di placche ateromasiche e la sovrapposizione di trombi che in questo caso possono finire anche per irrobustire la parete sfiancata, proteggendola quindi da un’eventuale rottura spontanea. Ma altrettanto possono verificarsi fenomeni embolici, ischemici o infartuali negli organi o distretti corporei irrorati.

L’altra causa meno frequente di arteriopatia oltre alla degenerazione arteriosclerotica è l’infiammazione ( arterite) che in genere interessa persone più giovani, mentre l’arteriosclerosi interessa persone in genere sopra i 55 – 60 anni. Nell’arterite la parete dell’arteria si indurisce e si retrae per cui si verificano restringimenti o ostruzioni molto lunghe del lume spesso di più vasi con conseguenti ischemie e necrosi di più organi. In alcuni casi l’arterite può dar luogo oltre che a indurimento anche a cedimento e sfiancamento della parete e quindi al cosiddetto aneurisma infiammatorio.

Una recente ipotesi suggerisce che in realtà anche nell’aterosclerosi con formazione di placche ateromasiche si verifica un’arterite lenta e cronica per cui si tratterebbe di un’unica causa infiammatoria che nelle classiche arteriti infiammatorie giovanili sarebbe più acuta, mentre nelle classiche forme aterosclerotiche non giovanili sarebbe lenta negli anni.
Le cause e i meccanismi di questa infiammazione più acuta o più cronica delle arterie sono ancora oggetto di studio e vi sono prove a favore di ipotesi infettive, virali, ipotesi autoimmuni o genetiche.

Quali sono i principali fattori di rischio delle arteriopatie?
La degenerazione aterosclerotica delle arterie è in relazione con diversi fattori chiamati di rischio, quali in particolare l’aumento cronico della pressione arteriosa (in genere superiore ai valori di 140/90), l’aumento della glicemia (diabete mellito), l’aumento dei lipidi ematici, soprattutto del colesterolo, il fumo di sigaretta, l’obesità, la vita sedentaria, lo stress, l’uso di contraccettivi orali e la predisposizione familiare. Recentemente sono stati individuati come fattori di rischio anche l’aumento dell’omocisteina nel sangue e nelle forme arteritiche anche l’uso di sostanze stupefacenti, alcuni processi infettivi e la presenza di anticorpi nel sangue come gli anticorpi antifosfolipidi o anticorpi antinucleo.
Sappiamo anche che l’aumento del colesterolo e la vita sedentaria favoriscono di più lesioni coronariche, mentre le lesioni arteriose carotidee o renali o degli arti inferiori ad esempio sono più in relazione con l’ipertensione arteriosa e il diabete mellito.
L’unione di due fattori come ad esempio il fumo di sigaretta e l’ipertensione arteriosa, aggrava di molto il rischio.
L’età è inoltre un fattore di rischio importante e per quanto riguarda il sesso gli uomini sono più colpiti in genere delle donne, ma dopo la menopausa il fattore tende ad invertirsi.
La prevenzione delle malattie vascolari consiste soprattutto nella cura e modifica in senso favorevole dei fattori di rischio nei soggetti portatori.

Esistono poi delle tabelle e dei sistemi per calcolare il cosiddetto “punteggio” di rischio vascolare. Tra questi sistemi riportiamo qui un esempio semplice e pratico di calcolo del punteggio di rischio di ictus cerebrale – Scoring System pubblicata dal Royal College of General Practitioners:

9 x età (anni) +
2.85 x valore di PAS +
70 se è presente CHD +
90 se fumatore (1-20 sigarette/die)
oppure 130 se fumatore (>20 sigarette/die) =
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punteggio …….

Se il punteggio è superiore a 1000 il rischio è alto!

Legenda : PAS = Pressione arteriosa sistolica , es. : se il valore è 160/80 bisogna considerare solo 160
CHD = Cardiopatia ischemica, cioè angina o infarto miocardico

Cosa si intende per screening, diagnosi e terapia precoce?
Nelle fasce d’età più a rischio vale a dire superiori a 55 anni in genere o anche in quelle minori, se la familiarità è positiva o sono presenti stili di vita non corretti, è bene condurre nella popolazione un’indagine (screening) per individuare i soggetti portatori di fattori di rischio. In tali soggetti è indicato controllare e correggere i principali fattori di rischio modificabili come l’ipertensione arteriosa o il fumo.
Inoltre è bene indagare se sono già presenti o sono stati presenti in passato segni clinici o sintomi di arteriopatia. Il Medico di Famiglia, seguendo un modello innovativo di Medicina d’Iniziativa, meglio di chiunque altro è in grado di condurre questo screening di base e di selezionare quindi i soggetti più a rischio in senso lato.
In questi soggetti a rischio poi è opportuno condurre visite specialistiche e soprattutto esami, oltre che di routine come quelli ematici, l’elettrocardiogramma ecc., anche più specifici come ad esempio l’ecodoppler carotideo o l’ecografia dell’aorta addominale o l’ecodoppler degli arti inferiori, utili alla diagnosi precoce dell’arteriopatia (cioè prima che la malattia si manifesti in modo conclamato e irreversibile). E’ intuibile che altrimenti questa malattia porterebbe inevitabilmente, qualora non diagnosticata e trattata in tempo, o ad un ictus cerebrale o ad una rottura di un aneurisma o ad una gangrena di un arto.

Oggi uno screening nella popolazione a rischio per una diagnosi precoce di malattia vascolare è proponibile e auspicabile in quanto permesso dall’utilizzo in ambiente specialistico di apparecchiature innocue, non invasive e precise come gli ecografi o ecodoppler che utilizzano solo ultrasuoni.
Nella maggior parte delle arteriopatie importanti riscontrate con questo sistema è opportuno instaurare almeno una terapia medica in genere antiaggregante piastrinica, che riduce cioè la possibilità di progressione della placca ateromasica o di formazione di un trombo. Ma in alcuni casi selezionati e ulteriormente studiati è opportuno applicare anche un intervento di correzione chirurgica della lesione vascolare, anche se questa è asintomatica ma a rischio, cioè anche se non si è ancora manifestata la malattia. Questo vale soprattutto per quelle stenosi carotidee giudicate a rischio di ictus o ad esempio per quegli aneurismi dell’aorta addominale giudicati a grave rischio mortale di rottura.
In ogni caso una lesione vascolare riscontrata mediante tale sistema ecografico cioè ad ultrasuoni merita di essere seguita nel tempo sempre con lo stesso metodo, anche se viene corretta chirurgicamente (follow up).

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