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AAA. Abbassare la soglia di riparazione riduce la mortalità

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Post di Gaetano Lanza
thresholds-for-abdominal-aortic-aneurysm-repair-in-england-and-the-united-states

E’ quello che si desume da una recentissima (23 novembre) pubblicazione sul prestigioso NEJM intitolata  Thresholds for Abdominal Aortic Aneurysm Repair in England and the United States, in cui gli Autori hanno comparato i data base di UK con 29.300 paz e USA con 278.921 paz. sottoposti a AAA repair tra il 2005 e il 2012. La conclusione sommaria è la seguente: in USA il tasso di interventi nella popolazione con AAA è stato il doppio di quello in UK e il diametro medio degli AAA operati è risultato significativamente inferiore in USA; il tasso di rottura e di mortalità aneurisma-correlata sono stati significativamente più alti in UK. Come dire, in USA si opera di più e più facilmente, a diametri più bassi, e la mortalità per questa patologia è più bassa. Attenzione, perché il diametro medio è comunque superiore a 5.5 cm in entrambi i paesi: 6.37 in UK e 58.3 in USA, differenza statisticamente significativa, p<0.001. Insomma in UK i nostri colleghi opererebbero di meno che in USA e la gente morirebbe di più che in USA per questa patologia.

Occhio e croce e a sensazione (perché di più non possiamo dire, se non in casi limitati di esperienze monocentriche di tutto rispetto e prestigio, non facciamo qui nomi ma ne abbiamo eccome) nella nostra penisola il trend a nostro avviso va oltre e supera gli USA nel senso che noi operiamo ancora di più in percentuale e quindi vogliamo credere che facciamo bene stando ai risultati di questo studio.

Vien subito da chiedersi e gli Autori se lo chiedono. E’ ancora valida la soglia dei 5.5 cm delle linee guida internazionali, che in UK e USA sembra essere ampiamente rispettata? Le nostre (di SICVE) linee guida pubblicate di recente già prevedono indicazioni più larghe, sostenute da evidenze in letteratura e anche da altri esempi come le linee guida europee, come ad esempio indicazione se il diametro é tra 5.0 e 5.4 cm e se il sesso è femminile, se non ci sono comorbidità importanti, in assenza di alto rischio procedurale e se l’aspettativa di vita del paz è di almeno 3 anni oppure se il diametro è tra 4.0 e 4.9 cm se c’è stato un incremento rapido progressivo oppure ancora se la tipologia è sacciforme e quindi da valutare caso per caso. Concordiamo comunque con gli Autori, i trials che hanno indicato la soglia di 5.5 cm sono ormai abbastanza datati e questa soglia andrebbe senz’altro rivisitata.

Intanto ci sentiamo di fare i complimenti agli Autori per aver dimostrato dati significativi che incoraggiano ad operare gli AAA in elezione, meglio se di diametri non alti. Questo non vuol dire che bisogna operare gli aneurismi piccoli. Ma come al solito piccolo o grande è una valutazione soggettiva e crediamo che ogni caso è un caso a parte. Evviva anche qui la Medicina Personalizzata che tiene sì conto delle linee guida, ma tiene conto anche di tutta una serie di fattori e circostanze legate all’universo del singolo paziente.

Altra considerazione d’obbligo. Viene invidia per questi data base cui possono accedere in USA e in UK che noi in Italia ci sogniamo. Abbiamo anche i nomi che ci fanno sognare. Si chiamano UK  National Vascular Registry e US National Surgical Quality Improvement Program.

Chissà che i nostri sogni non diventino prima o poi realtà !

AAA. Abbassare la soglia di riparazione riduce la mortalità

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E’ quello che si desume da una recentissima (23 novembre) pubblicazione sul prestigioso NEJM intitolata  Thresholds for Abdominal Aortic Aneurysm Repair in England and the United States, in cui gli Autori hanno comparato i data base di UK con 29.300 paz e USA con 278.921 paz. sottoposti a AAA repair tra il 2005 e il 2012. La conclusione sommaria è la seguente: in USA il tasso di interventi nella popolazione con AAA è stato il doppio di quello in UK e il diametro medio degli AAA operati è risultato significativamente inferiore in USA; il tasso di rottura e di mortalità aneurisma-correlata sono stati significativamente più alti in UK. Come dire, in USA si opera di più e più facilmente, a diametri più bassi, e la mortalità per questa patologia è più bassa. Attenzione, perché il diametro medio è comunque superiore a 5.5 cm in entrambi i paesi: 6.37 in UK e 58.3 in USA, differenza statisticamente significativa, p<0.001. Insomma in UK i nostri colleghi opererebbero di meno che in USA e la gente morirebbe di più che in USA per questa patologia.

Occhio e croce e a sensazione (perché di più non possiamo dire, se non in casi limitati di esperienze monocentriche di tutto rispetto e prestigio, non facciamo qui nomi ma ne abbiamo eccome) nella nostra penisola il trend a nostro avviso va oltre e supera gli USA nel senso che noi operiamo ancora di più in percentuale e quindi vogliamo credere che facciamo bene stando ai risultati di questo studio.

Vien subito da chiedersi e gli Autori se lo chiedono. E’ ancora valida la soglia dei 5.5 cm delle linee guida internazionali, che in UK e USA sembra essere ampiamente rispettata? Le nostre (di SICVE) linee guida pubblicate di recente già prevedono indicazioni più larghe, sostenute da evidenze in letteratura e anche da altri esempi come le linee guida europee, come ad esempio indicazione se il diametro é tra 5.0 e 5.4 cm e se il sesso è femminile, se non ci sono comorbidità importanti, in assenza di alto rischio procedurale e se l’aspettativa di vita del paz è di almeno 3 anni oppure se il diametro è tra 4.0 e 4.9 cm se c’è stato un incremento rapido progressivo oppure ancora se la tipologia è sacciforme e quindi da valutare caso per caso. Concordiamo comunque con gli Autori, i trials che hanno indicato la soglia di 5.5 cm sono ormai abbastanza datati e questa soglia andrebbe senz’altro rivisitata.

Intanto ci sentiamo di fare i complimenti agli Autori per aver dimostrato dati significativi che incoraggiano ad operare gli AAA in elezione, meglio se di diametri non alti. Questo non vuol dire che bisogna operare gli aneurismi piccoli. Ma come al solito piccolo o grande è una valutazione soggettiva e crediamo che ogni caso è un caso a parte. Evviva anche qui la Medicina Personalizzata che tiene sì conto delle linee guida, ma tiene conto anche di tutta una serie di fattori e circostanze legate all’universo del singolo paziente.

Altra considerazione d’obbligo. Viene invidia per questi data base cui possono accedere in USA e in UK che noi in Italia ci sogniamo. Abbiamo anche i nomi che ci fanno sognare. Si chiamano UK  National Vascular Registry e US National Surgical Quality Improvement Program.

Chissà che i nostri sogni non diventino prima o poi realtà !

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