FORGOT YOUR DETAILS?

SOS Stroke Workup ITALIA

by / / Archivio, avviso pubblico, Blog

Post di Gaetano Lanza

J Am Heart Assoc 2017

Autorevole la fonte, recente la pubblicazione:  J Am Heart Assoc 2017.

La segnalazione ci giunge dal Presidente ISO (Italian Stroke Organization) Antonio Carolei che ringraziamo.

Viene riportato uno studio interessantissimo di popolazione del Midwestern USA che dimostra come il miglioramento del workup nei pazienti ricoverati per ictus acuto ischemico dal 1993 al 2010 abbia comportato una riduzione della percentuale di ictus a eziologia sconosciuta o incerta o cosiddetti criptogenetici  dal 47% al 38% (che rimane comunque alta, aggiungiamo noi). Intanto perché un ictus ischemico viene oggi etichettato come criptogenetico? Per tre motivi. Il primo, (quello vero) nonostante il workup nel paziente sia completo non si trova la causa, del tipo embolia/trombosi di un vaso intracranico dovuto a cosa? Il secondo, (quello falso, che vorremmo ridurre) il workup non è completo e accurato. Il terzo, (quello discutibile) le cause sono multiple e non si comprende la principale.

Ci piace, da chirurghi vascolari, sottolineare alcuni punti dell’articolo che alleghiamo in sottoicona e che invitiamo a leggere.

Intanto viene riconosciuta già nell’introduzione l’importanza dello studio NASCET e quindi dell’endarterectomia carotidea (CEA) nella stenosi sintomatica e inoltre quella dello studio SPAF e quindi della terapia anticoagulante nella fibrillazione atriale non valvolare. In realtà si calcola che il 25% degli ictus recidivano entro l’anno e quindi è bene che si individui in tempo la causa e si operi di conseguenza. La CEA nella stenosi sintomatica >70% è, come risaputo, una pietra miliare tra le evidenze (EBM) con netto beneficio con NNT 8; per paragone l’NNT per acido acetil salicilico e dipiridamolo è 67. Nello studio in questione è stata posta attenzione nel workup dei pazienti alla diagnosi di stenosi carotidea e a quella di cardioembolismo (ECG, ecocardiogramma ecc).

Il dato che troviamo interessante nello studio (vedi TAB 2) è l’incremento con p significativa della diagnostica eseguita dal ’93 al 2010 nei pazienti con una variazione dal 50% nel ’93 al 78% nel 2010 del workup globale e in particolare dal 63% al 88% per la valutazione cardiologica, dal 94.5% al 99.9% per l’imaging cerebrale, dal 51% al 86% per la valutazione dell’assetto lipidico e, udite-udite, dal 67% all’85% per la valutazione della stenosi carotidea, tutte con p significativa. Se poi andiamo a vedere la tipologia degli ictus per gravità, la netta maggioranza ha presentato NIHSS 3, quindi ictus lievi o minor stroke, mentre gli ictus gravi sono stati una netta minoranza, 5-6% con NIHSS >20 (questo dato è presente solo per il 2005 e il 2010). E la giusta conclusione degli autori è che bisogna migliorare nel workup di questi malati.

Leviamoci il cappello.

Perché? Perché in Italia dati del genere ce li possiamo sognare, almeno come chirurghi vascolari per quanto riguarda il cosiddetto carotid assessment. Intanto, a nostro stretto avviso, in Italia non abbiamo dati da poter produrre e paragonare a quelli dello studio, soprattutto in progressione storica (per la verità non solo in Italia). Probabilmente dati del genere possono essere prodotti da data base monocentrici, sulla cui affidabilità potremmo comunque discutere (scusate la franchezza e la cattiveria). L’unico Registro, a nostra conoscenza (si accettano smentite), che abbiamo è quello del SUN (Stroke Unit Network) Lombardia alquanto affidabile, compilato da tutte, o quasi tutte, le Stroke Unit lombarde. Ma, ci chiediamo, è ancora attivo? Speriamo di sì. Proprio dal SUN poco tempo fa avevamo estratto il dato carotid assessment, ahimè deludente, <10% nei pazienti ricoverati per ictusLe nostre strutture ospedaliere, i pronto soccorso, le neurologie d’urgenza sembrano ignorare il carotid assessment in caso di ricovero per ictus. La cartina di tornasole è lo studio spread-staci che fa fatica ad andare avanti (un po’ anche perché sopratutto molti casi di TIA, ma anche di minor stroke, giungono in ritardo). La tendenza è : l’ecodoppler carotideo si può fare con calma e si prende un appuntamento e poi….si vedrà. L’allarme o l’SOS carotide sintomatica in Italia non è ancora scattato.  Ma forse, o senza forse, non è ancora scattato l’allarme o l’SOS workup completo in caso di stroke ischemico in Italia. Anche perché, senza polemiche, anzi senza nulla voler togliere alla trombolisi che salva vite umane, ma le statistiche dicono solo in una certa percentuale di una bassa (5-8%?) percentuale in cui è applicabile, in Italia (ma non solo) si è portati a credere che il workup dello stroke ischemico in urgenza coincide solo con il workup per la trombolisi. Ma questo studio ci esorta a qualcos’altro, a un workup ben più completo.

E siamo pienamente d’accordo. In Italia é bene lanciare l’SOS Stroke Workup. Altrimenti perché abbiamo fondato l’ISO?

SOS Stroke Workup ITALIA

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Post di Gaetano Lanza

J Am Heart Assoc 2017

Autorevole la fonte, recente la pubblicazione:  J Am Heart Assoc 2017.

La segnalazione ci giunge dal Presidente ISO (Italian Stroke Organization) Antonio Carolei che ringraziamo.

Viene riportato uno studio interessantissimo di popolazione del Midwestern USA che dimostra come il miglioramento del workup nei pazienti ricoverati per ictus acuto ischemico dal 1993 al 2010 abbia comportato una riduzione della percentuale di ictus a eziologia sconosciuta o incerta o cosiddetti criptogenetici  dal 47% al 38% (che rimane comunque alta, aggiungiamo noi). Intanto perché un ictus ischemico viene oggi etichettato come criptogenetico? Per tre motivi. Il primo, (quello vero) nonostante il workup nel paziente sia completo non si trova la causa, del tipo embolia/trombosi di un vaso intracranico dovuto a cosa? Il secondo, (quello falso, che vorremmo ridurre) il workup non è completo e accurato. Il terzo, (quello discutibile) le cause sono multiple e non si comprende la principale.

Ci piace, da chirurghi vascolari, sottolineare alcuni punti dell’articolo che alleghiamo in sottoicona e che invitiamo a leggere.

Intanto viene riconosciuta già nell’introduzione l’importanza dello studio NASCET e quindi dell’endarterectomia carotidea (CEA) nella stenosi sintomatica e inoltre quella dello studio SPAF e quindi della terapia anticoagulante nella fibrillazione atriale non valvolare. In realtà si calcola che il 25% degli ictus recidivano entro l’anno e quindi è bene che si individui in tempo la causa e si operi di conseguenza. La CEA nella stenosi sintomatica >70% è, come risaputo, una pietra miliare tra le evidenze (EBM) con netto beneficio con NNT 8; per paragone l’NNT per acido acetil salicilico e dipiridamolo è 67. Nello studio in questione è stata posta attenzione nel workup dei pazienti alla diagnosi di stenosi carotidea e a quella di cardioembolismo (ECG, ecocardiogramma ecc).

Il dato che troviamo interessante nello studio (vedi TAB 2) è l’incremento con p significativa della diagnostica eseguita dal ’93 al 2010 nei pazienti con una variazione dal 50% nel ’93 al 78% nel 2010 del workup globale e in particolare dal 63% al 88% per la valutazione cardiologica, dal 94.5% al 99.9% per l’imaging cerebrale, dal 51% al 86% per la valutazione dell’assetto lipidico e, udite-udite, dal 67% all’85% per la valutazione della stenosi carotidea, tutte con p significativa. Se poi andiamo a vedere la tipologia degli ictus per gravità, la netta maggioranza ha presentato NIHSS 3, quindi ictus lievi o minor stroke, mentre gli ictus gravi sono stati una netta minoranza, 5-6% con NIHSS >20 (questo dato è presente solo per il 2005 e il 2010). E la giusta conclusione degli autori è che bisogna migliorare nel workup di questi malati.

Leviamoci il cappello.

Perché? Perché in Italia dati del genere ce li possiamo sognare, almeno come chirurghi vascolari per quanto riguarda il cosiddetto carotid assessment. Intanto, a nostro stretto avviso, in Italia non abbiamo dati da poter produrre e paragonare a quelli dello studio, soprattutto in progressione storica (per la verità non solo in Italia). Probabilmente dati del genere possono essere prodotti da data base monocentrici, sulla cui affidabilità potremmo comunque discutere (scusate la franchezza e la cattiveria). L’unico Registro, a nostra conoscenza (si accettano smentite), che abbiamo è quello del SUN (Stroke Unit Network) Lombardia alquanto affidabile, compilato da tutte, o quasi tutte, le Stroke Unit lombarde. Ma, ci chiediamo, è ancora attivo? Speriamo di sì. Proprio dal SUN poco tempo fa avevamo estratto il dato carotid assessment, ahimè deludente, <10% nei pazienti ricoverati per ictusLe nostre strutture ospedaliere, i pronto soccorso, le neurologie d’urgenza sembrano ignorare il carotid assessment in caso di ricovero per ictus. La cartina di tornasole è lo studio spread-staci che fa fatica ad andare avanti (un po’ anche perché sopratutto molti casi di TIA, ma anche di minor stroke, giungono in ritardo). La tendenza è : l’ecodoppler carotideo si può fare con calma e si prende un appuntamento e poi….si vedrà. L’allarme o l’SOS carotide sintomatica in Italia non è ancora scattato.  Ma forse, o senza forse, non è ancora scattato l’allarme o l’SOS workup completo in caso di stroke ischemico in Italia. Anche perché, senza polemiche, anzi senza nulla voler togliere alla trombolisi che salva vite umane, ma le statistiche dicono solo in una certa percentuale di una bassa (5-8%?) percentuale in cui è applicabile, in Italia (ma non solo) si è portati a credere che il workup dello stroke ischemico in urgenza coincide solo con il workup per la trombolisi. Ma questo studio ci esorta a qualcos’altro, a un workup ben più completo.

E siamo pienamente d’accordo. In Italia é bene lanciare l’SOS Stroke Workup. Altrimenti perché abbiamo fondato l’ISO?

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