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Studi di Registro. Piú futuro per la nostra Societá. Post di Gaetano Lanza.

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Ci piace prendere spunto da un articolo “How the science of practice will improve evidence-based care“, pubblicato di recente su Neurosurgical Focus di Maggio 2020 Vol 48 da Robert Harbaugh, University Distinguished Professor and Chair of Department of Neurosurgery and Director of the Neuroscience Institute nello Stato della Pennsylvania, a leggere il suo curriculum un’autoritá a livello internazionale per la neurochirurgia.

Harbaugh et al

Potremmo sottoscrivere l’articolo come valido anche per la chirurgia vascolare, e in generale per qualunque specialitá chirurgica.

Il dr Harbaugh analizza gli algoritmi della EBM (Evidence Based Medicine), basata principalmente sugli RCT,  ritenuti dal dr Harbaugh “tarnished gold standard”, li compara a quelli della cosiddetta Science of Practice (SOP), e dimostra e sostiene l’importanza nelle scienze chirurgiche delle “appropriately constructed prospective observational databases (PODs)” che altro non sono che Registri prospettici validati e controllati. L’autore sostiene che la SOP, sostenuta da Big Data Studies e PODs disegnati con Propensity Score Matching, possa rappresentare una valida alternativa agli RCT, definiti elitari rispetto a larghi studi prospettici di Registro, essendo gli RCT anche poco praticabili in ambienti chirurgici.

In effetti, per diversi argomenti chirurgici é molto arduo sostenere la praticabilitá degli RCT che presentano quindi limiti non trascurabili. Come superare quindi questi limiti ?

Chiara é la posizione espressa dall’Autore nella sua conclusione. “While RCTs have high internal validity, there are concerns about the generalizability of such studies. Neurosurgeons are skeptical of the applicability of RCTs to heterogeneous patient populations and practice settings. The SOP algorithm provides an alternative for performing clinical research that addresses many of the shortcomings of surgical RCTs. The SOP, a POD-based approach to clinical research, will allow us to compare the effectiveness of neurosurgical interventions. Continued, exclusive reliance on RCTs in surgical specialties may be harmful, as we will have few reliable data points to guide care. While there are methods to improve the feasibility of conducting neurosurgical RCTs, pragmatism is required to fairly assess the relative strengths and weaknesses of RCTs versus a POD approach. Given the difficulty of conducting RCTs that yield reliable data in surgical disciplines, it is likely that there will continue to be limited RCT data to analyze many procedural interventions. Improving information technology will result in clinical research based on PODs becoming a routine part of most daily neurosurgical practices. Large databases with detailed data on patient characteristics, processes of care, and clinically meaningful outcomes will be a very powerful research tool. This routine and robust data collection inseparable from clinical practice will guide neurosurgical practice. Traditionally, a small number of physicians have produced new medical knowledge. This reliance on a scientific elite for the generation of new knowledge should be replaced by a system in which many physicians participate in clinical research through the acquisition of practice data.”

Non possiamo non essere d’accordo con Harbaugh, con l’unica differenza che, a nostro avviso, anche gli RCT sono serviti finora, servono ancora e siamo convinti che serviranno a costruire le basi, senza le quali continueremmo ad essere in preistoria. Gli RCT non sono certo il Santo Graal della Medicina moderna, ma possono tentare di esserlo se accompagnati e implementati da larghi studi di Registro validati e controllati, da ritenersi altrettanto fondamentali.

La nostra Societá Scientifica, la nostra comunitá scientifica, la nostra specialitá avrá un futuro solo se saprá promuovere e produrre ricerca, scienza e conoscenza essenziali per una buona pratica clinica. Non basta curare e saper curare. Bisogna sopratutto conoscere i processi di cura e gli outcome per saper e poter curare meglio. E, come questo articolo suggerisce, larghi studi di Registro potranno garantire piú ricerca e piú futuro alla nostra specialitá.

 

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